ENDOFIBROSE DO CICLISTA

Sintomas e diagnóstico

Sintomas e Apresentação Clínica

A Endofibrose é caracterizada por sintomas que surgem exclusivamente sob esforço físico máximo ou submáximo, desaparecendo rapidamente com o repouso. A apresentação clínica costuma ser progressiva, mas a literatura também descreve casos de início agudo.

Os sintomas principais geralmente envolvem:

1. Claudicação Intermitente ou Dor: A queixa mais comum é dor, claudicação e fadiga precoce durante o exercício de alto desempenho. Essa dor é paralisante e força o atleta a reduzir ou interromper o esforço.

2. Localização da Dor: A dor ou cãibra é classicamente relatada na coxa (quadríceps e/ou isquiotibiais), mas também pode se irradiar para a panturrilha, ou, em casos mais graves, para a região glútea.

3. Perda de Força (Fraqueza): Fraqueza na perna é um sintoma altamente sugestivo, frequentemente relatado.

4. Resolução Rápida: Um forte indicador de endofibrose é a resolução completa dos sintomas em menos de cinco minutos após a interrupção do exercício.

5. Sintomas Atípicos: Menos frequentemente, podem ocorrer parestesia (dormência) ou edema no membro inferior afetado. Alguns casos podem apresentar sintomas atípicos, como dor abdominal inespecífica.

Devido à falta de familiaridade com essa disfunção vascular, o diagnóstico pode ser significativamente atrasado, com médias de dois anos a partir do início dos sintomas em ciclistas de nível competitivo. Em repouso, o exame clínico, incluindo a palpação dos pulsos, é tipicamente normal.

A lesão ocorre predominantemente na artéria ilíaca externa (AIE). A disfunção do fluxo sanguíneo na AIE esquerda é significativamente mais comum do que na artéria femoral e poplítea. A endofibrose é geralmente unilateral, embora possa ser bilateral.

Diagnóstico e Exames Complementares

O diagnóstico da endofibrose da artéria ilíaca exige uma alta suspeição clínica, especialmente porque os pacientes não apresentam os fatores de risco comuns da doença arterial obstrutiva periférica, como histórico de diabetes ou colesterol alto.

1. Teste de Esforço com Índice Tornozelo-Braquial (ITB):

O teste de esforço é o método mais apropriado para confirmar ou excluir a endofibrose, pois reproduz os sintomas.

• ITB em Repouso: Em repouso, o ITB é normalmente superior a 0,9 e geralmente é normal em ciclistas com IAE. Um valor normal em repouso não elimina a possibilidade da doença.

• ITB Pós-Esforço: A medição da pressão arterial deve ser realizada imediatamente após o esforço (idealmente em 30 segundos ou no primeiro minuto). A queda da pressão arterial no membro afetado é o achado diagnóstico crucial.

• Critérios de Positividade: Um teste é considerado positivo se houver uma redução significativa do ITB. Quedas na pressão arterial entre 21 mmHg e 40 mmHg entre as pernas em um paciente com sintomas unilaterais são consideradas sugestivas. Valores de ITB inferiores a 0,5 após o teste sugerem lesão na artéria ilíaca, femoral ou poplítea.

• Modalidade: O teste é mais fidedigno quando realizado em cicloergômetro ou ciclossimulador (teste de Strandness) do que em esteira, pois simula as condições reais do ciclista.

2. Exame Físico Específico:

• Pulsos: A ausculta do sopro sistólico sobre o ligamento inguinal pode ser ouvida após o exercício.

• Manobra de Flexão: O teste de hiperflexão do quadril em pacientes sintomáticos pode diminuir o pulso na fossa poplítea.

3. Imagem Vascular:

O consenso entre especialistas e a literatura indicam que a ultrassonografia duplex e a avaliação clínica são ferramentas diagnósticas importantes.

• Ultrassonografia Duplex (Duplex-scan): É um método de escolha e não invasivo. Embora os resultados em repouso sejam normais, o Duplex-scan pode confirmar a limitação do fluxo após manobras provocativas (como exame em flexão do quadril ou imediatamente após o exercício). O exame pode revelar espessamento mural intimal e fluxo bifásico com alargamento espectral no local do estreitamento.

• Angiotomografia (CTA) e Angiografia por Ressonância Magnética (MRA): Essas modalidades de imagem permitem uma avaliação precisa do diâmetro e comprimento da endofibrose. A CTA e a MRA com reconstrução 3D são utilizadas para visualizar a extensão da oclusão e o fluxo colateral compensatório. A MRA pode demonstrar o encurvamento (kinking) da artéria ilíaca.

• Angiografia: Deve ser considerada após um histórico positivo e teste de provocação. É útil para detectar estenoses graves, oclusões e ramos arteriais que fixam a artéria ao músculo psoas. Para uma avaliação completa, são necessárias gravações com o quadril em flexão e extensão, pois a flexão acentua a tortuosidade do vaso.

O diagnóstico final da Endofibrose é estabelecido pela combinação de uma história clínica típica em um atleta sem fatores de risco, um ITB anormal após o exercício e a confirmação radiológica da obstrução arterial.

O tratamento da Endofibrose depende da gravidade dos sintomas do paciente e de seus objetivos atléticos, sendo a intervenção cirúrgica o padrão ouro para atletas de alto desempenho.

As modalidades de tratamento são classificadas em conservadoras, endovasculares e cirúrgicas:

1. Manejo Conservador e Não-Cirúrgico

Para pacientes que não são atletas profissionais ou que apresentam limitação não significativa, a abordagem inicial envolve o manejo conservador.

• Cessação ou Limitação do Exercício: A medida não cirúrgica mais importante é a interrupção do treinamento que provoca os sintomas. A cessação do exercício é recomendada como uma primeira linha de manejo e pode prevenir a progressão da doença.

• Ajuste de Postura: Tentar modificar a postura na bicicleta (bike fit), especialmente limitando a flexão do tronco, pode amenizar os sintomas, embora raramente resolva a condição.

• Decisão Individualizada: A decisão de parar de pedalar deve ser considerada caso a caso, dependendo do impacto na qualidade de vida e dos objetivos do paciente.

2. Tratamento Endovascular

Os procedimentos endovasculares, como a angioplastia com balão ou a colocação de stents, não são indicados para o tratamento primário da endofibrose.

• Tais técnicas têm sido associadas a altas taxas de recorrência dos sintomas, devido ao recuo arterial (recoil), hiperplasia intimal ou dissecção do segmento endofibrótico.

• A angioplastia pode fornecer apenas um alívio temporário, com recorrência dos sintomas em semanas.

• O uso de stents também não é recomendado devido ao risco de migração ou fratura, especialmente em atletas que continuam o treinamento de resistência.

• Outros tratamento como uso de balões farmacológicos (drug coated balloons) ou a aterectomia percutânea são considerados experimentais e não há comprovação da sua eficácia.

3. Tratamento Cirúrgico (Padrão Ouro)

O reparo cirúrgico aberto é o tratamento definitivo especialmente atletas profissionais que desejam continuar competindo.

As técnicas cirúrgicas preferidas visam restaurar o calibre do vaso e eliminar a causa mecânica da estenose:

• Endarterectomia com Angioplastia com Patch: Envolve a remoção do segmento endofibrótico (endofibrosectomia) e a reconstrução com um remendo (patch) para ampliar o lúmen. Há consenso de que o patch venoso (autólogo), frequentemente da veia safena, é geralmente preferível em comparação com patches protéticos. A incidência de recidiva após o tratamento cirúrgico é baixa, sendo inferior a 10%.

• Bypass Ílio-Femoral: É uma alternativa aceitável e eficaz para oclusões longas. É um tratamento de exceção para a endofibrose, quando há aneurisma associados às obstruções.

4. Manejo Pós-Operatório e Retorno ao Esporte

Após a cirurgia um protocolo de retorno à prática do ciclismo deve ser estruturado:

• Repouso: É necessário um período de repouso (sem ciclismo ou esporte) após a intervenção, sendo 6 a 8 semanas o período mais frequentemente sugerido.

• Reabilitação: O retorno ao ciclismo deve ser gradual. As atividades são reintroduzidas em fases:

◦ Semanas 1-2: Repouso para cicatrização da incisão.

◦ Semanas 3-6: Início de atividades leves como caminhada e natação, evitando movimentos agressivos de flexão do quadril.

◦ Semanas 7-12: Reintrodução progressiva do ciclismo, começando com sessões curtas em baixa intensidade. O aumento de volume ocorre semanalmente.

◦ Semanas 13-16 (Retorno à Competição): O objetivo é recuperar a capacidade física para até 90% da potência pré-lesão, garantindo que a assimetria de potência entre as pernas seja menor que 5%.

Tratamento

Casos Tratados

Ciclista amador, ficou mais de 6 anos com dor em perna esquerda após exercícios intensos, sem o diagnóstico. Apresentava perda da força em perna esquerda especialmente em subidas. O diagnóstico foi feito por meio da palpação de pulsos em região femoral. Houve a confirmação do diagnóstico com duplex-scan e angiotomografia. Realizada endarterectomia com patch de veia safena com muito bom resultado. Houve retorno à prática esportiva.

Ciclista profissional, apresentou evento súbito de dor em perna direita após uma competição prolongada. Ficou um ano com perda gradual da performance. Diagnóstico da obstrução arterial feito com duplex-scan e angiotomografia. Submetido a endarterectomia com patch de veia safena com muito bom resultado. Houve retorno à prática esportiva.

Recuperação após a cirurgia

A recuperação após a cirurgia inclui medicação e um protocolo de reabilitação estruturado:

• Medicação: Recomenda-se o uso de antiplaquetários (como aspirina) após a cirurgia.

• Repouso: É necessário um período de repouso (sem ciclismo ou esporte) após a intervenção, sendo 6 a 8 semanas o período mais frequentemente sugerido.

• Reabilitação: O retorno ao ciclismo deve ser gradual. As atividades são reintroduzidas em fases:

◦ Semanas 1-2: Repouso para cicatrização da incisão e da sutura arterial.

◦ Semanas 3-6: Início de atividades leves como caminhada e natação, com limite de frequência cardíaca até 70% da máxima, evitando movimentos agressivos de flexão do quadril.

◦ Semanas 7-12: Reintrodução progressiva do ciclismo, começando com sessões curtas em baixa intensidade. O aumento de volume ocorre semanalmente.

◦ Semanas 13-16 (Retorno à Competição): O objetivo é recuperar a capacidade física para até 90% da potência pré-lesão, garantindo que a assimetria de potência entre as pernas seja menor que 5%.

• Vigilância: O sucesso do tratamento é confirmado pela medida do índice tornozelo/braço em esforço e pelo controle com doppler-ultrassom das curvas de fluxo.

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